Uw naam

Straatnaam en nummer

Postcode en Plaats

Telefoonnummer

Email

Geboortedatum

Voor welk abonnement wil je je inschrijven

Waar kent u Kooistee van?
 Flyer Google Reclame/advertentie Vrienden/kennissen Bushokje Via school Facebook



Wilt u gebruik maken van een extra service?
*alleen bij een fitness abonnement op vastgestelde uren in de week, meerdere keuzes toegestaan
 Nee Kinderopvang t/m 5 jaar Fysiotherapeut Fit & Control


Vanaf wanneer wil je/jullie starten




Fit Family Pakket

Indien u heeft gekozen voor een Fit Family pakket:

Wat zijn de volledige namen en geboortedatums van alle gezinsleden?

En zijn er bij gezinsleden medische klachten bekend waarvan wij op de hoogte moeten zijn?




Betaalrekening

Iban:

T.a.v.:

Ik verleen hierbij tot wederopzegging machtiging aan
sportcentrum Kooistee om de betreffende contributie af te schrijven van mijn bankrekening
 Ja Nee

Sporten bij sportcentrum Kooistee doe ik op eigen risico, zo ben ik ook verantwoordelijk voor mijn eigendom
 Ja Nee

Ik heb kennis genomen van de huisregels
 Ja Nee

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden
 Ja Nee

Indien lid onder de 18 jaar is graag de naam en geboortedatum van de ouder/verzorger voor akkoord